Czy można zapobiegać chorobom neurodegeneracyjnym takim jak Alzheimer lub Parkinson, jak to robić, a jeśli już wystąpią, to jakie są możliwości leczenia? – mówi dr n. med. Robert Kucharski, neurolog z Promente.
Agnieszka Farbiszewska: Co to jest neurodegeneracja?
Dr n. med. Robert Kucharski: To proces, w trakcie którego w mózgu odkładają się nieprawidłowe białka. Powodują one uszkodzenie układu nerwowego. Ten proces dotyczy nie tylko choroby Alzheimera, ale także innych schorzeń, choć nie we wszystkich chorobach neurodegeneracyjnych patologiczne białka zostały już określone. Tak wygląda mechanizm tych chorób na poziomie komórkowym, tkankowym.
W przypadku Alzheimera wiadomo już jakie białka odpowiadają za wystąpienie choroby…
Białko beta-amyloidu i białko Tau uszkadzają mózg. Choroba Alzheimera jest najczęściej występującą chorobą neurozwyrodnieniową i najczęściej powoduje otępienie. Wśród zaburzeń pamięci i otępień choroba Alzheimera stanowi ponad 60 proc – mówi dr Robert Kucharski.
Pamiętajmy, że jedne choroby neurodegeneracyjne przebiegają z dominującymi objawami psychiatrycznymi i uszkodzeniem pamięci, a inne z dominującymi objawami ruchowymi. Do tych pierwszych należy np. choroba Alzheimera, a do drugich np. choroba Parkinsona. Niekiedy, w miarę postępu choroby, do typowych zaburzeń pamięci w chorobie Alzheimera mogą dołączyć się zaburzenia ruchowe, a do typowych objawów ruchowych w chorobie Parkinsona mogą dołączyć się zaburzenia otępienne. Na pewnym etapie, objawy zaczynają się mieszać. Im większy postęp choroby, tym więcej nowych objawów. Objawy się rozmywają i potrzeba doświadczenia, żeby ustalić jaka choroba zapoczątkowała proces, aby rozpoznanie było prawdopodobne.
To jest potrzebne, aby było jasne jakie leczenie trzeba zastosować.
Tak, prawidłowe rozpoznanie warunkuje leczenie. Jeśli nie poznamy choroby, z którą mamy się zmierzyć, to leczenie jest podejmowane na oślep, a to jest ryzykowne lub obarczone niepowodzeniami. Musimy pamiętać, że w chorobach neurodegeneracyjnych to co się uszkodzi jest już nie do naprawienia. Dlatego wdrażanie odpowiedniego leczenia jak najwcześniej jest tak ważne. Na początkowym etapie jesteśmy w stanie realnie pomóc pacjentowi, natomiast potem raczej pomagamy już opiekunowi.
Czas odgrywa tu dużą rolę…
Oczywiście. Tak jest chyba w każdej jednostce chorobowej. Wiadomo, że gdy w przypadku udaru mózgu lub zawału serca liczą się minuty, tu tak nie jest. My mówimy o horyzoncie czasowym liczonym w miesiącach.
Zdarza się jednak, że pewne objawy są bagatelizowane nie tylko miesiącami, ale nawet latami.
Występują tu różne mechanizmy. Oczywiście bagatelizowanie jest najczęstsze. Widać to zazwyczaj u opiekunów, a nie u pacjentów. Uważają, że na przykład rodzic gorzej myśli, pamięta czy porusza się za sprawą wieku. Problem staje się dla nich poważny dopiero wtedy, gdy zauważalne są kłopoty z codziennym funkcjonowaniem, które wymagają zaangażowania bliskich w pomoc, ale wtedy jest już zazwyczaj bardzo późno by leczyć skutecznie. Drugim mechanizmem powodującym odroczenie wizyty u lekarza jest ukrywanie, które widzimy u pacjentów. Chorzy są mało krytyczni, ukrywają pewne objawy omijając trudności, np. nie angażując się w czynności sprawiające problem. Gdy takie osoby konfrontujemy z owymi trudnościami często mówią: „nie rób ze mnie głupiego”. Kolejny, odraczający leczenie mechanizm to skrępowanie chorobą. Obserwuje się je zwłaszcza u osób o wysokim intelekcie, sprawujących odpowiedzialne funkcje. Próbują one ukryć swoje problemy, aby nie ujawnić przed innymi, że mają problem ze sprawami uważanymi za podstawowe i oczywiste. Znamy pacjentów, będących na przykład profesorami uczelni, u których rozpoznano otępienie, a oni nadal pracują np. recenzując prace naukowe.
Oprócz choroby Alzheimera z jakimi chorobami otępiennymi zmagają się jeszcze pacjenci?
W chorobach przebiegających z otępieniem dwie trzecie pacjentów cierpi na chorobę Alzheimera, ale na drugim miejscu jest otępienie z ciałami Levy`ego. Rzadziej zdarzają się otępienie naczyniopochodne i grupa otępień czołowo-skroniowych.
Czy chorobom neurodegeneracyjnym można zapobiegać?
Ze smutkiem powiem, że neurozwyrodnieniom ruchowym nie można zapobiegać w ogóle. Jeśli już jednak choroba np. Parkinsona wystąpi i pacjent będzie współpracował, to wtedy zmiany będą postępowały wolniej, objawy przez wiele lat mogą być łagodne, a pacjent dłużej sprawny. Sytuacja nie jest beznadziejna, nie mamy jednak możliwości zapobiegania takim chorobom.
Natomiast w przypadku choroby Alzheimera są dość proste metody zapobiegania. W każdym mózgu wraz ze starzeniem się odkładają się białka patologiczne, w niektórych mózgach w większej ilości. Ale nawet jeśli tak jest, to mamy bardzo duży zapas neuronów. Około 80 proc. masy mózgu nie jest używane na co dzień. Jeśli w trakcie aktywności intelektualnej angażujemy część mózgu, to nawet jeśli zachorujemy nasz „magazyn zapasowy” jest duży i możemy funkcjonować na dobrym poziomie, mimo że w mózgu toczy się proces patologiczny. To bardzo dobra informacja. Jak ją wykorzystać? Trzeba się kształcić, uczyć nowych rzeczy. Nie mam na myśli rozwiązywania krzyżówek, bo one bazują na tym co już wiemy, ale chodzi o uczenie się całkiem nowych dla nas rzeczy np. języków obcych, malowania, programowania, czegokolwiek czego do tej pory nie wykonywaliśmy.
Ważne, żeby to były nowe rzeczy, angażujące nieużywane dotąd części mózgu. Należy to zacząć robić w tak zwanym średnim wieku, czyli przed rozpoczęciem procesu uszkadzającego mózg, tj. mając 35 do maksymalnie 50 lat. Inną metodą jest zachowanie samej aktywności fizycznej. Jeśli będziemy na przykład dużo spali i mało się ruszali, to nasz mózg będzie leniuchował razem z nami. Nie musi to być uprawianie wymagającego sportu, wystarczy kilka tysięcy kroków dziennie, czyli zwyczajowe marsze codzienne. Taka aktywność zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera w przyszłości. Kolejna rzecz, która ma znaczenie, to sposób życia. Czy występuje u nas duże nasilenie stresu, czy bombardujemy nasz mózg nadmiarem bodźców? Mózg też musi odpoczywać. Ważne są wreszcie nasze relacje społeczne. Rozmowa, to jedna z najprostszych i najlepszych form angażowania całego mózgu. Nie może to być jednak rozmowa o niczym, ale rozmowa, która intelektualnie nas pobudza, zmusza do wysiłku. Najlepiej, gdy rozmawiamy z różnymi osobami, z różnych środowisk. Jak mówiła pani profesor, która przekazywała mi wiedzę o chorobie Alzheimera: najlepszą metodą zapobiegania jej jest „spacer z książką w ręku i przyjacielem pod rękę”. To bardzo trywialne stwierdzenie, ale doskonale oddające to, co nam pozwoli utrzymać sprawność intelektualną jak najdłużej.
Choroba Alzheimera rozpoczyna się 15-20 lat przed wystąpieniem objawów klinicznych. Mamy więc bardzo dużo czasu, żeby jej zapobiec.
Jak trenować umysł, gdy choroba już jest zdiagnozowana?
To zależy od nasilenia choroby i pacjenta. Na przykład nie będziemy osobie z wykształceniem podstawowym dawać do wykonania zadań z wysokim poziomem abstrakcji. Z kolei osobom o wysokim poziomie intelektu nie powinniśmy dawać zadań zbyt trywialnych, prostych. Chodzi o to, aby każdy odczuwał, że zadania są wyzwaniem, ale też nie są niezrozumiałe. Trzeba je dopasować do konkretnej osoby. Na etapie początkowym choroby możemy zalecać pacjentowi do wykonania zadania z różnych poziomów, ale komuś w późnym stadium choroby, kto ma potencjał intelektualny kilkulatka będziemy raczej odradzać siedzenie przed telewizorem. Taka osoba nie jest już w stanie zrozumieć o co chodzi w tym co słyszy i widzi, a wówczas najczęściej zasypia. Pacjent w zaawansowanym stadium niech wykonuje czynności podstawowe: np. obieranie warzyw, pomaganie w sprzątaniu itd. Nie denerwujmy się, że ktoś robi to źle lub powoli. Nie wyręczajmy tej osoby. W otępieniu jest tak, że każdą czynność, którą opiekun bierze na siebie, bierze już na zawsze. Każda czynność zapomniana już się nie przypomni. Tak niestety jest.
Mamy jeden lek zwalczający przyczynę choroby Alzheimera…
Jedynie w przypadku choroby Alzheimera mamy zarejestrowany jeden lek przyczynowy, czyli aducanumab. Jest to przeciwciało monoklonalne przeciwko beta-amyloidowi, czyli jednemu z białek, które czynią spustoszenie w mózgu. Można go stosować we wczesnej fazie choroby. Jeśli chcemy go zastosować, to pacjent musi już mieć jakieś objawy. U osoby skarżącej się na zaburzenia pamięci lub której bliscy widzą takie problemy, należy przeprowadzić badanie pamięci testami neuropsychologicznymi. Gdy badanie potwierdzi faktyczne problemy możemy rozpoznać np. łagodne zaburzenia pamięci. Pacjent z takimi zaburzeniami jest zasadniczo samodzielny jednak występują u niego zauważalne i możliwe do zbadania problemy pamięciowe. Gdy pacjent wchodzi w początkowe etapy choroby Alzheimera musi być już w pewnych czynnościach wyręczany. Na przykład: zawsze płacił rachunki teraz nie daje sobie z tym rady, zawsze chodził sam do lekarza, teraz przychodzi i mówi, że nie pamięta co lekarz mu zalecił, zawsze sam robił zakupy, a teraz ma z tym problemy np. kupuje ciągle te same rzeczy, nie kupuje tego co zaplanował.
Dla zastosowania leków przyczynowych potrzebna jest pewność rozpoznania.
Wskazane jest oznaczenie tzw. biomarkerów choroby Alzheimera, czyli wspomnianych wcześniej białek patologicznych. Oznaczenie przeprowadza się metodą nakłucia lędźwiowego w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego, aby stwierdzić, czy znajdziemy w nim wspomniane białka. Badanie biomarkerami wskazane jest także gdy diagnoza jest niepewna: na przykład objawy nie pasują do obrazu rezonansu magnetycznego albo pojawiają się inne wątpliwości.
W innych chorobach neurodegeneracyjnych nie mamy leczenia przyczynowego. Ale nauka ma tendencje do przyspieszania, jeżeli pojawił się już jeden tego typu lek to oznacza, że jest szansa, iż bardzo szybko będziemy mieli kolejne.
Czy farmakoterapia wystarczy?
Zdecydowanie leczenie nie może być jednokierunkowe. Jak to mówią ludzie “sama tabletka nie pochodzi” co oznacza, że pacjent biorący leki powinien być aktywny fizycznie i umysłowo. Jest też inna stara prawda “narząd nieużywany zanika”. Jeżeli pozwolimy pacjentowi z chorobą Alzheimera siedzieć całe dnie w fotelu np. przed telewizorem i przysypiać, to nie wymagajmy zbyt wiele w kwestii zachowania funkcji intelektualnych. U osób chorujących na chorobę Alzheimera nie występuje coś takiego jak imperatyw do działania. Ci pacjenci nie mają już dość wyobraźni, aby samemu wymyślić co mogliby zrobić. Nie potrafią sobie ułożyć planu dnia jak zdrowi, którzy nawet gdy nie mają obowiązków, to znajdą sobie przyjemności. Kreatywnością za pacjenta musi się wykazać opiekun. I mieć cierpliwość, aby wykonywać z pacjentem to co dla niego wymyślił.
Jak powinna wyglądać rehabilitacja w przypadku chorób neurodegeneracyjnych?
Ustalenie jakie konkretne ćwiczenia powinien wykonywać pacjent to zadanie dla różnych specjalistów. W przypadku choroby Alzheimera możliwości intelektualne pacjenta powinien zbadać psycholog i ustalić konkretny zestaw ćwiczeń i zadań. Podobnie jest w przypadku choroby Parkinsona, lekarz może dać ogólne zalecenia, ale nie jest w stanie wyręczyć dobrego fizjoterapeuty, który nauczy daną osobę, wykonywania konkretnych ćwiczeń ruchowych. Nie wszystkie ćwiczenia są dla każdego. Lekarz, który sumiennie prowadzi pacjenta powinien wiedzieć do kogo go pokierować, żeby dalsze postępowanie było jak najbardziej skuteczne. Dlatego według mnie tacy pacjenci powinni trafiać do ośrodków wysokospecjalistycznych, przynajmniej w fazie diagnozy i wstępnego leczenia.
