Z jakimi dolegliwościami powinniśmy udać się do neurologa? Jak wygląda badania? Co warto zabrać na pierwszą wizytę?
Agnieszka Farbiszewska: Z jakimi objawami pacjenci najczęściej udają się do neurologa?
Dr Beata Wicherska, neurolog: Najczęściej pacjenci przychodzą z bólami głowy i różnymi innymi zespołami bólowymi, w tym kręgosłupa. To zdecydowanie największa grupa osób. Poza tym często chorzy skarżą się na zawroty głowy, szumy uszne, zaburzenia równowagi, zaburzenia chodu, drętwienia w obrębie kończyn górnych lub dolnych, zaburzenia pamięci, drżenie kończyn, zespół niespokojnych nóg, spowolnienie psychoruchowe. W czasach pandemii u osób, które przebyły zakażenie koronawirusem dominują skargi na zaburzenia węchu, smaku, koncentracji, uwagi, pamięci, snu, ogólne zmęczenie, bóle mięśni i stawów.
Do rzadziej zgłaszanych objawów należą: osłabienie siły mięśniowej, zaniki mięśni, zaburzenia mowy np. niewyraźna, bełkotliwa mowa lub trudności w wypowiadaniu lub rozumieniu słów, zaburzenia połykania, podwójne widzenie, ubytki w polu widzenia, opadanie powiek, krótkotrwałe utraty świadomości, utraty przytomności, drgawki, upadki, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca.
Lista objawów jest bardzo długa, ale nie zawsze są spowodowane problemami neurologicznymi…
Tak, na przykład, gdy występują utraty przytomności trzeba rozważyć, czy są to napady padaczkowe, czy problemy kardiologiczne. Bardzo ważną rolę w diagnostyce odgrywa wtedy zebranie wywiadu od świadka zdarzenia. Gdy mamy zaburzenia mowy, nagły niedowład kończyn pojawia się podejrzenie udaru mózgu. W przypadku bólu głowy, zwłaszcza w godzinach porannych z towarzyszącymi nudnościami, spowolnieniem lub osłabieniem siły mięśniowej kończyn możemy mieć do czynienia z guzem mózgu. Różnego rodzaju zasłabnięcia, utraty przytomności mogą być także skutkiem zwężenia tętnic doprowadzających krew do mózgu. Najczęściej występujące bóle kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego z promieniowaniem do pachwiny, uda mogą być pierwszym objawem nowotworu na przykład macicy u kobiet. W ciągu ostatnich 2 miesięcy miałam dwa takie przypadki.
Jakie badania się wykonuje, aby ustalić przyczynę bólu?
Trzeba wykonać na przykład diagnostykę obrazową: rezonans, tomograf, EEG, ENG, EMG, RTG, Dopplera.
Jak się przygotować do badania neurologicznego? O co lekarz może pytać pacjenta?
Na przykład przy bólach lub zawrotach głowy zawsze pacjenta pytamy o pomiary ciśnienia tętniczego i ilość wypijanych płynów. Dlatego jak ktoś idzie do neurologa, to dobrze by wcześniej porobił sobie pomiary ciśnienia krwi i tętna, jeśli ma w domu ciśnieniomierz. Najlepiej, żeby zmierzył ciśnienie wtedy, gdy boli go głowa i aby zapisywał te pomiary. Pacjentów po udarach proszę, żeby założyli sobie książeczkę pomiarów ciśnienia i uzupełniali ją rano, najlepiej od razu po przebudzeniu, przed przyjęciem porannych leków oraz wieczorem, ale też by notowali wartości pomiaru ciśnienia i tętna wtedy, gdy kręci im się w głowie, mają ból uciskowy w potylicy lub źle się czują.
Na przykład przy bólach lub zawrotach głowy zawsze pacjenta pytamy o pomiary ciśnienia tętniczego i ilość wypijanych płynów – mówi dr Beata Wicherska z Promente.
Kiedy z kolei przychodzi pacjent z cukrzycą i mówi, o zasłabnięciach albo drętwieniu rąk i nóg, to mogę mieć podejrzenie polineuropatii cukrzycowej, wtedy na pewno zapytam, czy ma dzienniczek pomiarów glikemii i jakie wartości przyjmują pomiary. Poza tym pytam cukrzyka o ostatni wynik HbA1C. Im wartość wyższa, tym bardziej była niewyrównana cukrzyca w okresie 3 miesięcy przed pobraniem krwi. Jeśli przychodzi pacjent z zaburzeniami pamięci to ważne jest, by był z opiekunem, który udzieli nam obiektywnych informacji.
Co ze sobą przynieść na pierwszą wizytę?
Dobrze jest, gdy pacjent przychodząc na pierwszą wizytę ma przy sobie aktualną listę przyjmowanych leków, wraz z ich dawkami. A często jest tak, że chorzy nie wiedzą jakie leki przyjmują. Panowie mówią, że leki rozkłada im żona i muszą zadzwonić do niej i zapytać o nazwy i dawki. Niepotrzebnie się wtedy denerwują, że tracą czas wizyty. Dobrze, gdy pacjenci mają przy sobie także wyniki ostatnich badań na przykład krwi. Niestety bywa z tym problem. Teraz, gdy wyniki często sprawdza się przez Internet, zdarza się, że pacjenci nie wiedzą nawet jakie badania zlecił lekarz: czy to była tylko morfologia, czy również hormony tarczycy, lipidogram, transaminazy, poziom cukru. Wiedzą tylko, że wyniki były w normie, bo tyle im powiedział lekarz, a samych wyników nie widzieli. My też nie mamy do nich dostępu.
Przydają się nie tylko badania wykonane zaraz przed wizytą, ale także starsze. Wielu pacjentów uważa, że rezonans, rtg sprzed 2 lat jest za stary, niekoniecznie, więc lepiej wziąć go ze sobą, może się lekarzowi przydać. Ważne, by zabrać ze sobą wypisy szpitalne, nie tylko z Oddziału Neurologii, ale i z innych oddziałów. Poza tym często radzę pacjentom, gdy przychodzą na kolejną wizytę, by zapisywali wszystkie wątpliwości, pytania do lekarza na kartce, dlatego, że czasem w trakcie wizyty z powodu stresu chorzy zapominają o co chcieli się zapytać. Osoby chorujące na migrenę proszę o prowadzenie dzienniczka, w którym zapisują dni z bólem głowy, ilość i nazwy przyjmowanych leków przeciwbólowych oraz nasilenie bólu w skali VAS, gdzie 1 to ból o niewielkim nasileniu, a 10 bardzo silny. Jest to pomocne we wdrożeniu odpowiedniego leczenia.
Jak wygląda badania neurologiczne? Wszyscy pewnie kojarzą badania z użyciem młotka neurologicznego…
Najpierw przeprowadza się wywiad dotyczący obecnych objawów chorobowych, chorób współistniejących, przyjmowanych leków, przebytych hospitalizacji, uczuleń, stosowanych używek, pracy zawodowej, wykształcenia. Ważny jest także wywiad rodzinny obejmujący przede wszystkim rodziców, dziadków i rodzeństwo. A u chorych z podejrzeniem padaczki istotny jest wywiad okołoporodowy.
Potem przychodzi czas na badanie fizykalne. Badanych często dziwi, że mogą być poproszeni o rozebranie się do bielizny. Bywa, że pacjenci, którzy przychodzą na przykład z bólami głowy lub kręgosłupa nie są na to przygotowani, a to czasami jest konieczne, żeby badanie było pełne. Układ nerwowy tworzy przecież jedną całość, a zadaniem lekarza jest zorientować się jak ta całość funkcjonuje, badając chorego w ubraniu nie zobaczymy czy nie ma zaników mięśni lub np. drżeń pęczkowych. Czasami zmiany skórne np. rumień, plamy w kolorze ,,kawy z mlekiem’’ lub zmiany łuszczycowe pomogą nam na właściwe tory pokierować diagnostyką. Podczas badania proszę, aby pacjenci wodzili wzrokiem za moim palcem, badam orientacyjnie pole widzenia za pomocą paska, osłuchuję tętnice szyjne, badam odruchy młotkiem neurologicznym. Przy różnego rodzaju zaburzeniach czucia używam czasami jałowej igiełki, kamertonu, badam także gardło, sprawdzam w ten sposób na przykład odruchy podniebienne i gardłowe przy problemach z mową i połykaniem.
Neurologia wydaje się bardzo trudną dziedziną medycyny: zdarzają się pacjenci w każdym wieku od niemowląt po seniorów, objawy chorobowe mogą być bardzo różne, wreszcie układ nerwowy obejmuje całe ciało…
Zgadza się, dlatego też jesteśmy podzieleni: są neurolodzy dziecięcy i ci, którzy zajmują się dorosłymi, czyli osobami od 18 roku życia. Do mnie akurat przychodzą dorośli. Neurolog dziecięcy to zupełnie inna specjalizacja, choroby neurologiczne u dzieci, mimo, że nazywają się tak samo mogą mieć zupełnie inne podłoże, przykładem jest padaczka. Pracując na oddziałach neurologicznych diagnozowałam i leczyłam chorych m.in. z udarami, padaczką, stwardnieniem rozsianym, miastenią, stwardnieniem zanikowym bocznym, otępieniem, chorobą Parkinsona, polineuropatią.
Zatrzymajmy się przy udarze. Lekarze mówią, że w przypadku tego zdarzenia bardzo ważną rolę odgrywa czas.
To prawda w przypadku udaru trzeba działać szybko, nie zastanawiać się. Mówimy, że “czas to mózg”. Niedokrwione neurony obumierają w tempie 1,8 mln na minutę. Kiedy za bardzo się zwleka nie można już podać dożylnie tego najważniejszego leku, który rozpuszcza skrzeplinę, czyli przeprowadzić leczenia trombolitycznego. Trzeba je wykonać do 4 i pół godziny od wystąpienia pierwszych objawów lub skierować chorego na trombektomię, czyli mechaniczne usunięcie skrzepliny. Tę procedurę wykonuje się do 6 godzin od wystąpienia objawów. Dlatego jeśli u kogoś zauważymy wykrzywiony kącik ust, nagle występującą bełkotliwą mowę, ktoś nie będzie się w stanie wypowiedzieć lub zrozumieć co do niego mówimy, albo zacznie zgłaszać, że podwójnie widzi, ma ubytki w polu widzenia, lub przestał widzieć na jedno oko, podaje, że strasznie kręci mu się w głowie, ma słabszą rękę lub nogę, czy zdrętwiałą połowę ciała, to najlepiej od razu dzwonić po pogotowie. Czasami pacjenci leczący się na nadciśnienie, którym zaczyna się na przykład nagle kręcić w głowie i pojawiają się inne objawy udaru, mierzą sobie ciśnienie i jeśli mają je lekko podwyższone obniżają je lekami, a to nie jest dobre w przypadku udaru niedokrwiennego, który występuje zdecydowanie częściej, w około 80 proc. przypadków. Dlatego jeszcze raz powtarzam, trzeba się jak najszybciej zgłosić do szpitala, a pacjentowi zalecić by do czasu przyjazdu ratowników położył się, najlepiej z głową uniesioną nad podłoże około 30 stopni, czyli na przykład na poduszce. To ma działanie przeciwobrzękowe.
W jakich innych problemach neurologicznych czas jest szczególnie ważny?
Na pewno także w utratach przytomności i napadach padaczkowych. W tym przypadku także trzeba szybko zareagować, zadbać o to, by osoba, która ma napad nie doznała urazu głowy, ułożyć ją w pozycji bezpiecznej, czyli na boku, żeby nie zachłysnęła się śliną i nie wkładać jej nic do ust. Jeśli to jest pierwszy napad, to trzeba dzwonić po pogotowie. Podczas 18 lat pracy w szpitalu zdarzyło mi się wielokrotnie, że u osób, które przyjeżdżały do izby przyjęć z podejrzeniem napadu padaczkowego dochodziło do zatrzymania akcji serca w przebiegu zaburzeń rytmu serca lub do wgłobienia mózgu spowodowanego obrzękiem mózgu z powodu guza.
Bardzo ważne jest też, by w przypadku wystąpienia silnego, rozrywającego bólu głowy, jak to określają chorzy: “bólu jak nigdy w życiu’’, często z nudnościami, wymiotami lub omdleniem wezwać pogotowie ratunkowe, gdyż istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego. Taki pacjent wymaga szybkiej diagnostyki obrazowej i w przypadku potwierdzenia obecności tętniaka pilnej interwencji neurochirurga.
Jeśli chodzi o otępienia, co powinno nas skłonić do wizyty u specjalisty i do kogo powinniśmy się udać?
Gdy zauważymy, że na przykład mama, tata, mąż, żona lub babcia kolejny raz pyta się o to samo, nie pamięta sytuacji mających miejsce kilka godzin lub dni wcześniej, ma problem z obsługą telefonu, pilota lub innych sprzętów domowych, w trakcie rozmowy brakuje tej osobie słów, nie ubiera się adekwatnie do pory dnia, myli imiona, ma problem z rachunkami, gubi się, wtedy powinniśmy iść do neurologa, psychiatry lub geriatry. Myślę, że wybór specjalisty zależy od objawów. Jeśli u pacjentów występują problemy z zachowaniem, np.: drażliwość, złośliwość, objawy urojeniowe, to warto wybrać się do psychiatry. Najlepiej iść razem z tą osobą. Osoby z otępieniem często nie potrafią opowiedzieć o swoich problemach, bo ich nie pamiętają. Zdarza się, że do lekarza przychodzą bez okularów lub aparatu słuchowego, to powoduje, że nie można ich odpowiednio zbadać.
Jakie badania najczęściej zleca neurolog?
Najczęściej rezonans, oczywiście jeśli nie ma przeciwskazań: pacjent nie ma na przykład rozrusznika serca. Chodzi o to, aby wykluczyć guzy mózgu, ale bywa także, że potrzebna jest diagnostyka kardiologiczna, tak jest w przypadku pierwszego ataku padaczki, kiedy nie ma pewności czy to był wspomniany już atak padaczki czy głębokie omdlenie.
Jakie choroby neurologiczne występują najczęściej?
Numer jeden to zespoły bólowe kręgosłupa. Czasami jest tak, że najpierw pacjenci z takimi problemami idą do ortopedy, ponieważ boli ich kolano lub bark, tam okazuje się, że problem tkwi nie w kolanie czy barku, ale w kręgosłupie szyjnym lub lędźwiowo-krzyżowym.
Najczęstszą przyczyną bólu kręgosłupa są zwyrodnienia. Wtedy pacjentom zalecam to czego w przeważającej większości nie lubią, czyli ruch: spacery, pływanie na grzbiecie, jogę, pilates oraz dietę celem redukcji masy ciała. Osoby, które cierpią na zwyrodnienia kręgosłupa to zazwyczaj nie pracownicy fizyczni, ale ci, którzy prowadzą siedzący tryb życia. Jeśli chodzi o takie problemy to królują one u informatyków i kierowców, a zaraz potem u pracowników biurowych. Kiedy widzę dzieci z głowami zwieszonymi nad smartfonami wiem, że rośnie nam nowe pokolenie, które będzie zapewne cierpiało na chorobę zwyrodnieniową, da ona objawy w postaci bólu o wiele szybciej niż u ich rodziców czy dziadków. Przyczyną będą właśnie te ,,smarfonowe szyje’’a także ograniczenie aktywności ruchowej: 2-letni okres pandemii, zdalne lekcje w-f, otyłość – statystyki dotyczące tego ostatniego problemu są zatrważające.
